BAGAIMANA CARA MENDAPATKAN PRODUK ?

Aktivasi
Informasi
Isilah form berikut dengan benar dan sesuai kartu identitas (KTP/SIM/Passport) untuk mengaktifkan keanggotaan anda.
Isian yang bertanda asterik ( * ) harus diisi

Top of Form

Data Jaringan
Upline ID : AT1002067 ( ASLURI )

Data Kartu
ID Member * :

Serial Number * :

PIN * :


Data Login
Password * :
password minimal 5 karakter
Ulangi Password * :


Data Pribadi
Nama Lengkap * :
sesuaikan dengan rekening anda
E-mail :

Alamat * :

Propinsi * :

Kota / Kabupaten * :

Kode Pos :

Tempat Lahir * :

Tanggal Lahir * :

Jenis Kelamin * : Laki-laki Perempuan

No. Identitas * : KTP SIM

No. Telepon :

No. Handphone * :
Nomor ini otomatis akan terdaftar sebagai Nomor Agen

Data Pewaris
Nama :

Hubungan :

No. Telepon :


Data Bank
Jika Anda belum mempunyai rekening, isilah data dengan N/A
Nama Bank :

Cabang :

Kota Bank :

Nama Nasabah :

No. Rekening :


Ketentuan Registrasi Saya telah membaca dan menyetujui Term of Service.
Bottom of Form